QUITTER le formulaire - retour à l'annuaire du CCLIN Sud-Est

Fiche Signalétique Acteur LIN
   
   
Si vous êtes acteur LIN dans l'inter-région Sud-Est et vous souhaitez figurer dans l'annuaire :
   
Remplissez le formulaire ci-dessous :
   
Vous recevrez ainsi régulièrement des informations : activités du CCLIN Sud-Est (Journée annuelle du Sud-Est, bulletin Alin&as, formations, informations sur les réseaux...), nouvelles publications du CCLIN Sud-Est ou autres (alertes, textes officiels, recommandations du Ministère...)
   
Il est impératif de renseigner correctement les adresses e-mail, l'essentiel des échanges se faisant par voie électronique.
   
Mr Mme Mlle Professeur Docteur
Nom
Prenom
Service
Tél.
Email
Fonction
   
Si autre, précisez votre fonction
Etablissement où vous souhaitez recevoir votre courrier
   
Nom de l'établissement
Adresse
Code postal
Ville
Région
Implication 1
Implication 2
Implication 3
Si vous remplacez un acteur de la LIN précédemment enregistré pour cet établissement, merci de nous indiquer ses nom et prénom
   
Autres établissements auquels vous êtes rattachés
   
ETABLISSEMENT 1
Nom de l'établissement
Ville
Implication 1 (obligatoire)
Implication 2 (optionnelle)
Implication 3 (optionnelle)
ETABLISSEMENT 2
Nom de l'établissement
Ville
Implication 1 (obligatoire)
Implication 2 (optionnelle)
Implication 3 (optionnelle)
ETABLISSEMENT 3
Nom de l'établissement
Ville
Implication 1 (obligatoire)
Implication 2 (optionnelle)
Implication 3 (optionnelle)
   
J'autorise le CCLIN Sud-Est à publier ces informations dans une base de données pour la gestion de ses envois documentaires et à les publier sous la forme de l'annuaire des ressources de l'inter-région Sud-Est
   
   
   
   
   
                                                                            CCLIN SUD-EST                                                           
Hôpital Henry Gabrielle, Villa Alice, 20 route de Vourles, 69230 SAINT GENIS LAVAL
Tél. 04 78 86 49 49        Fax 04 78 86 49 48        Email cclinse@chu-lyon.fr